Nem minden sérült elülső keresztszalagot (ACL) kell műteni. Korábban azt hitték, hogy képtelen gyógyulni, de most már tudjuk, hogy spontán is képes gyógyulni, akárcsak az oldalsó szalagok.
A spontán gyógyulás okai
A szalagok gyógyulásának mélyreható tanulmányozása (egy olasz kutatócsoport hosszas munkája alapjá) feltárja, hogy az elszakadt keresztszalagban is megvan a gyógyulás lehetősége. A ízület erekben és anasztomózisban (“visszaszájadzás”) gazdag, így megfelelő ellátást biztosít mindegyik anatómiai képletnek és rétegnek. Úgy tűnik, hogy a korai vérlemezke-rög képes olyan növekedési faktorokat előállítani, amelyek vonzzák a mesenchymális sejteket (alapszövet), valamint szabályozzák azok fibroblasztok és miofibroblasztok felé történő differenciálódását. Valójában ezek a sejtek nagy számban megtalálhatók a szakadt ACL csonkjaiban, még hónapokkal a sérülés után is, ahogy az 1-es típusú kollagén prekurzorai is, amelyek elengedhetetlenek a szalagképződéshez.
A kutatási eredmények azt sugallják, hogy fontos a konzervatív (műtét nélküli) kezelés során a korai mobilizáció az izmok erősítésével, a térd lazaságát korlátozó merevítéssel (brace) és a fokozatosan adagolt terheléssel.
Ha nem gyógyul spontán, akkor mi akadályozza?
- a gyógyulás kezdeti szakaszában a vérrögök képtelenek megfelelő összeköttetést képezni a szakadt végpontok között
- szinoviális szövetréteg alakul ki a szakadt csonkok körül, így ellehetetlenítve a teljesértékű gyógyulást
- növekedési faktorokra adott alacsony válasz
Mit lehet tudni a keresztszalag műtétekről?
Az 1895-ös keresztszalag-szakadás műtéti javításáról szóló első jelentés óta számos kutatás kísérelte meg az optimális műtéti technika meghatározását.
Az elülső keresztszalag rekonstrukciója az egyik leggyakrabban végzett sebészeti beavatkozás világszerte. Jó eredményeket érnek el a térd stabilitása, funkció helyreállítása és a sérülés előtti sportba való visszatérés terén.
A preferenciák világszerte eltérőek a rekonstrukció típusa (autológ, homológ vagy allograftok használata) illetve az autológ graft (hamstrings, patelláris ín vagy quadriceps ín) graftválasztása tekintetében. Az ACL javítását az új sebészeti anyagok, eszközök és technikák jelentősen támogatják.
A modern ACL-sebészet kezdete óta (1960-as évekig visszamenőleg) több kutató is arra a következtetésre jutott, hogy az ACL pótlás nem mindig kielégítő és igazából helyreállíthatatlan. Az elfogadható eredmények 40%-tól 90%-ig terjednek. Ez a nagy változatosság az indikációk, műtéti technikák, anyagok és rehabilitációs protokollok sokféleségével magyarázható.
E tényezők alapján miért tartja oly sok sebész az ACL-t valahogy mégis helyrehozhatatlannak?
A válasz inkább anatómiai és mechanikai, mint biológiai lehet.
A gyógyulás hiánya ennek a szalagnak az intraartikuláris környezetével hozható összefüggésbe, amely elkerülheti a megfelelő ideiglenes híd kialakulását a megszakadt csonkok között. A gravitáció hatására a disztális csonk a hátsó keresztszalag (PCL) felé hajlik, ahol végül megtapad, kihasználva a PCL gazdag szinoviális vérellátását. Az ACL-nek a PCL-hez való kapcsolódása életképes, de nem működő szalagot eredményez. Ebben az esetben a műtét valóban segíthet azáltal, hogy helyreállítja a szalagok folytonosságát és feszülését, valamint elősegítheti a hegszövet képződését és differenciálódását.
Végeztek egy kutatást a Speciális Sebészeti Kórház bevonásával, ahol az akut ACL szakadás pótlását vizsgálták szekvenciális MRI-vel és meglepően biztató eredményeket kaptak és vonzó megoldásnak bizonyulhat a műtét, de számtalan tényező befolyásolja a sikerességét:
- műtét időpontja (akut, szubakut és krónikus)
- helyes műtéti indikáció
- életkor
- nem
- aktivitási szint
- kapcsolódó sérülések
- az instabilitás súlyossága
- műtéti technika
- brace (rögzítő) használata
Hogy jobban értsük, mi adja a bonyodalom okát lássuk, hogyan néz ki a térd anatómiája:
Funkcionálisan a térd 2 ízületből áll: a patello-femoralisból és a tibio-femoralisból.
Az ízület stabilitását a statikus szalagok, a dinamikus izomerők, a meniszkuszok, a csontos alátámasztás és az ízületi terhelés kombinációja adja.
A térdízület szerepe, a tibia (sípcsont) és a femur (combcsont) között létrehozni a terhelésátvitelt, úgy, hogy közben kontrollált, de mégis szabad mozgás jöjjön létre. Az ízület funkcióját és statikáját befolyásoló képletek: az ízületi hártya, a tok, az oldalszalagok, a keresztszalagok, a meniscusok, a nyáktömlők (bursák) és a térdkalács.
A keresztszalagok a térd középső részén találhatók, az oldalszalagok kívül és belül tartják össze az ízületet alkotó csontokat és a térd stabilitásában játszanak jelentős szerepet.
Az elülső keresztszalag (Ligamentum cruciatum anterius – LCA) a sípcsont előre történő elmozdulását, a hátsó keresztszalag (Ligamentum cruciatum posterius – LCP) a sípcsont hátrafelé történő elmozdulását akadályozza.
Amíg az izmok az ízület és a végtag mozgatásán kívül tartófunkciót töltenek be, addig az ízületi tok és a szalagok statikus stabilizáló szerepet játszanak.
A meniscusok változékony ízületi felszíneket biztosítanak, hogy az ízületre nehezedő terhelés egyenletesen oszoljon el, így stabilizálva az ízületet. Ezek a porcok C-alakúak és egyben ék formájúak. A külső meniscus majdnem zárt gyűrűt képez és kisebb, mint a belső meniscus.
A térdízület mozgásai:
A térdízület felépítése alapján egy csuklóízület: flexio (hajlítás) és extensio (nyújtás) a fő mozgásiránya, de hajlított helyzetben némi rotatio is észlelhető. A hajlítás mértéke kb.130 fok, a nyújtás végén kb. 10 fokos passzív kirotátio következik be. A lábszár akaratlagos forgása csak hajlított térdízület mellett mehet végbe, csak akkor amikor az oldalszalagok kellő mértékben ellazulnak (10-30 fok).
A térd mozgató izmai:
Térdhajlítók (flexorok):
- hamstring izomcsoport: m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. biceps femoris
- musculus sartorius
- m. gracilis
+lábszárflexorok:
- m. triceps surae: m. gastrocnemius medialis és lateralis
- m. popliteus
Térdfeszítők (extensorok):
- m. quadriceps (m. rectus femoris, m. vastus medialis, m. vastus lateralis, m. vastus intermedius)
- m. tensor fasciae latae
Jól látható, hogy sok anatómiai képlet felel azért, hogy ez az egyszerűnek tűnő csuklóízület (biomechanikailag) megfelelően működjön.
Milyen sérülések érhetik a szalagot?
Rándulás (distorsio):
A rándulás során a szalag rostjai megnyúlnak vagy tépődnek, de a szalag teljesen nem szakad el. Funkcionális szempontból a hiányzó és a megnyúlt, de nem funkcionáló szalag közt nincs különbség. A szalag elszakadása mindig a szalag funkciójának elvesztésével jár, de ez nem feltétlenül okoz észlelhető instabilitást a páciensnél, mert az aktív stabilizátorok (izmok) kompenzálhatnak.
Instabilitás:
A sípcsont elmozdulása alapján vizsgáljuk:
- rotációs instabilitás
(anteromediális, anterolateralis, posterolateralis, posteromedialis és kombinált, úgynevezett multidirekcionális lazaság)
- tengelyirányú instabilitás
(medialis, lateralis, posterior és anterior)
- kombinált instabilitások
A leggyakoribb a komplex vagy rotációs térdinstabilitás, amikor a beható erő egyszerre több mozgássíkban is érvényesül. Így a flexiós-valgus-kirotációs mechanizmussal létrejövő sérülések anteromedialis térdinstabilitáshoz vezetnek – rendszerint a medialis oldalszalag, az elülső keresztszalag és a medialis meniscus egyidejű szakadásával („unhappy triad”).
A fájdalom, a duzzanat, az ízületi folyadékgyülem képezi a tünettan vázát. Az instabilitás az egyik legfontosabb jellemző, ami akár a terhelésképtelenségig is fokozódhat. Friss esetben előfordulhat ízületi zár vagy extenziós deficit is, amit a szakadt szalag részek becsípődése okoz.
Idült elülső keresztszalag-sérülés esetén a betegek gyakran számolnak be az instabilitás érzéséről, mely vízszintes talajon is jelentkezhet (megroggyan a térdük), de egyenetlen talajon vagy irányváltoztatáskor a legkifejezettebb. Előfordulhat az is, hogy ezek az instabilitási tünetek csak szerényebb mértékben jelennek meg. Ennek magyarázata, hogy a betegek hatékonyan adaptálódnak az állapothoz: kialakul a megfelelő propriocepció, az aktív stabilizátorok pedig kompenzálhatnak.
Tesztek: elülső asztalfióktünet, Lachman-teszt stb.
Keresztszalag rehabilitáció gyakorlatok
A megfelelő tüneti ellátás (nyugalomba helyezés, fájdalomcsillapítás, hűtés, gyulladáscsökkentés stb.) után az aktív stabilizátorokkal – azok megerősítésével, fejlesztésével – igyekszünk pótolni a passzív stabilizátorok kiesését. A komplex rehabilitációs program szerves részei a gyógytorna által a propriocepciós tréning és az izomerősítés. A külső rögzítők, ortézisek használata korlátozott értékű.
Mit lehet látni az MRI-n (Magnetic Resonance Imaging)?
Egy 2021-ben publikált kutatás szerint a teljesen elszakadt elülső keresztszalag spontán gyógyulhat, amit az MRI felvételekkel bizonyítottak.
9 kutatás eredményét vonták össze, amiből 734 résztvevő ízületi lazaságát vizsgálhatták meg. Két kutatás a betegeket a szakadás helye szerint is osztályozta, ahol a legtöbb helyreállt rostfolytonosságú szalag proximális szakadást mutatott, így arra lehet következtetni, hogy ha a keresztszalag combcsonthoz közeli része szakad, akkor nagyobb eséllyel megy végbe a spontán gyógyulás. A korábbi kutatások bizonyítják, hogy a konzervatív terápiákkal elősegíthető a teljesértékű gyógyulás (Fujimoto et al., 2002; Ihara et al., 1996). A műtétek nem minden sportoló számára tették lehetővé, hogy visszatérjenek a sportba, mivel azt tapasztalták, hogy a mozgásuk minősége romlott a műtét után (Ardern et al., 2014) és hosszútávon náluk osteoarthritis (ízületi gyulladás) alakult ki (Lie et al., 2019). A vizsgált sportolók 80%-a kezdett el újra sportolni, ebből 65%-uk vissza tudott állni a sérülés előtti szintre és ebből 50% tért vissza a versenyzéshez. Ez az eredmény hangsúlyozza, hogy a keresztszalag spontán gyógyulásának vizsgálata nélkülözhetetlen. Az MRI felvétel mellett az artroszkópiás vizsgálat standardnak minősül az ACL folytonosságának értékelésében.
2011-ben végeztek egy kutatást (Costa-Paz et al 2012) egy kis esetszámmal (14 páciens: 12 férfi, 2 nő), akik se rögzítőt, se speciális rehabilitációt nem kaptam és arra voltak kíváncsiak, hogy képesek-e ezek nélkül visszatérni a teljesértékű sportoláshoz (futball, karate, gimnasztika) a vizsgált időszak alatt (25-36 hónap). Az átlagéletkor 31 volt, mindnyájan aktív sportolók és indokoltnak találták a műtétet, de különböző okok folytán elhalasztották azt. Az eredmények szerint 10 sportoló térde teljesen rendbe jött, 4 pedig közel volt a teljes gyógyultsághoz. Mindegyikük elérte a teljes kinyújtás állapotát és az MRI felvétel alapján végponttól végpontig folyamatos ACL-t mutatkozott. Így vissza tudtak térni a sérülés előtti sportolási szintre, viszont ketten közülük újra elszakították az keresztszalagjukat (2,5 évre rá) és artroszkópos rekonstrukciót igényeltek.
Egy másik kutatásban az életkor befolyásolását vizsgálták 102 résztvevőt bevonva (Ihara és Kawano 2017). Ők szintén műtét nélkül gyógyultak és MRI felvételekkel követték nyomon a keresztszalagjuk állapotát. 9 hónapon keresztül követték nyomon a gyógyulást és meglepően azt kapták, hogy a fiatalabb korosztály (20 év alattiak) felépülése gyengébb volt a konzervatív kezelés során, viszont érdemes hozzátenni, hogy súlyosabb sérülésen mentek keresztül, mint az idősebb társaik.
Mekkora a jelentősége a konzervatív terápiának?
Nagyobb, mint gondolnánk – legalábbis ezt bizonyítják a kutatások. 5 éven keresztül 118 pácienst vizsgáltak, akik közül 62-t egyből megműtöttek és rehabilitációba kezdtek, 59 pedig első sorban gyógytornán vett részt és elhalasztották az ACL műtétet vagy nem is került rá sor, mert szükségtelenné vált. Az eredmények szerint a fiatal, aktív páciensek körében gyógytornával elérhető a teljes felépülés, annak ellenére, hogy a korai szakaszban komoly térdfájdalmaktól, mozgás beszűkülésektől és porcsérülésektől szenvedtek. A legfontosabb, hogy időben elkezdjék a speciális aktív mozgást, hogy a kellő mechanikai ingert megkapja a térd a regenerációhoz. Az ACL rekonstrukción réztvevő páciensek felépülése a kezdeti szakaszban nem optimális, hiszen a műtéti beavatkozás további intraartikuláris traumát okoz és így elhúzódik az ízületi gyulladás, tolódik időben a terhelhetőség, ami a meniscusok és a szalagok gyógyulását is akadályozza.
Milyen gyakorlatok a célravezetők?
A kezdeti kezeléssel a térdfájdalom és a duzzanat csökkentése a cél, továbbá a teljes kinyújtás elérése, hogy optimálissá váljon a térd biomechanikai terhelhetősége.
Hogy tud hozzátenni a kinesiotape?
Egyik tanulmány sem állítja, hogy az ACL nem képes helyreállítani spontán a szalag rostjainak folytonosságát, így komolyan fontolóra vehetjük a műtét elkerülését.
Forrás: sherlockrehab.hu